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往往是一个学员忐忑地开出人生第一张“正式”处方,紧张地递给旁边的老师。
老师会仔细审视,从药证是否对应,到剂量是否合理,再到配伍是否得当,甚至药材的炮制注意事项,都会一一询问、点评。
“这个患者明显脾虚,你方子里理气的药是不是多了点?恐耗气。”
“桂枝用9克?依据是什么?这个患者体质偏弱,6克或许更稳妥。”
“浮小麦和麻黄根都能止汗,但机理不同,为什么选这个而不是那个?”
每一次审核,都是一次微型考试和深度教学。学员们往往是在这个环节,才真正意识到自己思考中的盲点和不足。
然而,最惊心动魄的一幕,发生在一个看似简单的病例上。
学员李璐(那位性格稍怯的应届毕业生)接诊了一位主诉“咳嗽、咽痛、痰黄粘稠三天”的年轻女性患者。
患者发热(T37.8),口干喜饮,小便黄,大便干。舌红苔黄,脉滑数。
李璐综合判断:痰热壅肺。她想起之前学过的清热化痰方剂,斟酌再三,开出了麻杏石甘汤加减,其中生石膏用了30克。
她将处方递给正在一旁监督的张景审核。
张景接过处方,目光快速扫过,眉头微微蹙起。
他再次抬头仔细看了看患者的面色和神态,突然问道:“你除了咳嗽咽痛,有没有觉得特别怕冷?或者一阵冷一阵热?或者骨头缝里有点酸痛?”
患者被问得一愣,仔细想了想,犹豫道:“好像…是有点怕风,身上也觉得有点酸酸的,没太在意…”
张景的眼神瞬间变得锐利起来,他立刻对李璐说:“你再仔细诊一下她的脉,重点体会尺脉部位!”
李璐不明所以,重新搭上患者的腕部,仔细体会。在张景的引导下,她终于感觉到,在那看似滑数有力的脉象之下,尺脉部位似乎隐隐有一种“无力、重按不足”的感觉!
“这…”李璐的脸色一下子变了。
“舌虽红苔虽黄,但苔色不老,脉虽滑数,但根不实。”
张景的声音沉静却带着不容置疑的力量,“患者起病三天,表证未必尽解。
你只看到了痰热的一面,却忽略了可能还存在表邪未尽,甚至有点阳气不足,不能一味寒凉清泻!
尤其是这生石膏30克,若是用于纯里实热证或许可以,但此人脉象已有提示,如此用量,恐冰伏邪气,损伤中阳,导致咳嗽迁延不愈!”